ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS DE LA ORINA

EXAMEN FISICO

Volumen:
Varía en función de la ingesta de líquidos y de las pérdidas
extrarrenales (transpiración y respiración). Aumenta con la ingesta de líquidos y
con la temperatura fría. Disminuye con el régimen seco y con el aumento de temperatura,
especialmente si hay sudoración. Se adapta pues para mantener la homeostasis
del agua.

Se hablará de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea
dependiente de las condiciones climáticas o alimenticias. Se producirá en las
siguientes circunstancias:
* Diabetes mellitus no controlada.
*Disminución del número de nefronas en la insuficiencia renal crónica.
*Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.
*Diabetes insípida.
*Diabetes nefrogénica.
*Tubulopatías renales.
*Hipercalcemias.
*Pérdida de potasio.
*Polidipsia primaria

Olor:
La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones
de las vías urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amoníaco,
en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metabólica huele a acetona.
Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamación. En defectos metabólicos
congénitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isovalérica
y malabsorción de metionina se eliminan sustancias con olor característico.

Aspecto (color y turbidez):
La intensidad del color varía con la cuantía de orina.
Es pálida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo
intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre,
incluyendo la riboflavina.

Densidad:
Indica la capacidad concentradora del riñón. En los adultos
sanos varía entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser
concentrada hasta una densidad de 1,040.
A continuación se relacionan diversas enfermedades con los valores de densidad:
— Densidad >1,025: En estados de deshidratación, diabetes mellitus, insuficiencia
cardíaca congestiva e insuficiencia adrenal.
— Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diuréticos.
— Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Para determinar la densidad se han usado hidrómetros de vidrio (urinómetros)
que requieren grandes volumenes de orina, también existen refractómetros,
que sólo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un método de tiras
reactivas que cambian de color según la densidad.

Osmolalidad:
Tiene una relación lineal con la densidad, de modo que
una densidad de 1,032, corresponderá a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En
adultos jóvenes varía entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son
de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes.
Se mide en la evaluación de pacientes con alteraciones de la hidratación y
en el diagnóstico diferencial de oligurias.
Aumenta en el síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca y en el síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diuréticos y en aquéllos
con insuficiencia renal.


EXAMEN QUIMICO

pH urinario:
Indica la concentración de hidrogeniones libres. Varía en los
adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son más bajos después del ayuno nocturno,
en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratación, diarrea,
y en presencia de bacterias productoras de ácido, y aumentan después de las comidas,
en la alcalosis, en infección por microorganismos que degradan la urea como
Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vómitos e insuficiencia renal crónica.


Proteínas:
La orina normal contiene aproximadamente 40% de albúmina,
20% de otras proteínas plasmáticas filtradas a nivel glomerular y 40% de
mucoproteínas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secreción tubular. En el adulto
se considera anormal una excreción superior a 150 mg/24 h.
La determinación con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentración
de proteínas en una muestra única, en tanto que la proteinuria se define en
términos de excreción en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un
cambio de color en el colorante que la impregna. El área de la tira reactiva es más
sensible a albúmina que a globulinas, hemoglobina, proteína de Bence-Jones y
mucoproteínas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de
éstas. Los resultados deben confirmarse con una prueba más específica para evitar
falsos positivos, como la del ácido sulfosalicílico, que consiste en desnaturalizar la
proteína con ácido, que al precipitar hace que la orina se vuelva más turbia con el
fin de determinar después su absorbancia en un espectrofotómetro a 415 nm.

La tasa normal de excreción de albúmina en orina es menor de 20 μg/min o
inferior o igual a 30 mg/día. Estos valores resultan orientativos del nivel de permeabilidad
capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incremento
de esa permeabilidad con extravasación proteica. Se considera microalbuminuria
a valores de excreción entre 30 y 150 μg/min. La hiperalbuminuria
subclínica es un predictor del desarrollo de nefropatía en el paciente diabético.

Hidratos de carbono:
Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia
produce un incremento en la densidad de la orina.
La prueba cualitativa con tira reactiva es muy específica para la glucosa. Está
basada en el método de la glucosa oxidasa, que consiste en una reacción enzimática
que transforma la glucosa en ácido glucónico. Otro método se basa en la reacción
de Benedict para sustancias reductoras, pero no es específico para la glucosa,
pues también es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, así como para el ácido
homogentísico.

La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180
mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteración de la tolerancia
a la glucosa. También aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia,
gigantismo), hipersuprarrenalismo (síndrome de Cushing, feocromocitoma),
traumatismo cerebral, infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatías,
diabetes renal, síndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y
alteraciones yatrogénicas.

La presencia de ácido ascórbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados erróneos. También producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas,
levodopa, ácido nalidíxico, algunas cefalosporinas y probenecid.

Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipoclorito
o peróxidos.
— Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos
gastrointestinales, hepatopatías y galactosemia familiar hereditaria.
— Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto,
y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria
alimenticia.
— Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congénita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.
— Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificación de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia
(xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia
muscular progresiva (d-ribosa).

Cetonas:
Son el ácido acetoacético (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato
(78%), que proceden del metabolismo de los lípidos.
La cetonuria aparece precozmente en los niños en ayunas, así como en adultos
con inanición como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia
nerviosa, vómitos y enfermedades febriles. En pacientes con déficit de insulina
se produce una degradación constante de grasas con la consiguiente hiperproducción de cuerpos cetónicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorización junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes diabéticos.

Bilirrubina y urobilinógeno:
Son los dos principales pigmentos biliares.
El urobilinógeno es un producto de la degradación de la bilirrubina, que a su
vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en
enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a
una disminución de la vida media de los hematíes, como la esferocitosis hereditaria
o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de células falciformes).
Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso
de las talasemias y las anemias megaloblásticas

La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son características
de la ictericia obstructiva. La determinación urinaria de bilirrubina y de
urobilinógeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica
que la ictericia se debe a acumulación de bilirrubina no conjugada, mientras que
un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una
bilirrubinuria sin aumento del urobilinógeno pueden facilitar el diagnóstico precoz
de hepatitis vírica.


Sangre y mioglobina:
La orina normal contiene 2-3 hematíes por microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hematíes por campo de gran aumento. Cifras superiores se deben considerar patológicas.

La hematuria se puede deber a causas urológicas como traumatismos, litiasis,
neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertículos vesicales,
estenosis uretral, endometriosis, y úlcera de Hunner; a enfermedades generales
con predisposición a las hemorragias (púrpuras, leucemias, poliglobulia, hepatopatías,
etc.); pero la mayoría las causas son nefrológicas, tales como glomerulonefritis,
riñón poliquístico, anemia de células falciformes, vasculitis, enfermedades
del colágeno, síndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis,
tuberculosis y esquistosomiasis). También puede aparecer después del ejercicio,
pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia
de infección sugiere patología renal.


Nitritos:
La bacteriuria se determina por un método químico de screening,
que se efectúa con la primera orina de la mañana mediante tiras reactivas y
que se basa en la reducción de nitratos a nitritos por la acción enzimática de determinadas
bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante específica pero poco
sensible (60 % de sensibilidad) La mayoría de los microorganismos reducen los
nitratos urinarios a nitritos, con excepción de Enterococcus sp, S. saprophyticus,
Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se
combinan varias de ellas, ya que cuando la detección de sangre, piuria y proteínas
es negativa, seguramente no existe infección.


Leucocitos:
La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en
tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrófilos.
La intensidad del color es proporcional al número de leucocitos en la orina. Es un
excelente método para investigar la piuria, que existe cuando el número de leucocitos supera el millon por minuto.


Melanina:
Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los
pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidación de la dihidroxifenilalanina
(dopa).


ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO

Existen dos técnicas de estudio del sedimento:
— Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de
orina centrifugada, unos 130.000 hematíes, 1 millón de leucocitos y
1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un período de
doce horas, previa restricción de líquidos. Tiene pues como inconveniente
la incomodidad de la recogida de orina y la posible destrucción
de hematíes en el curso de 12 horas.

— Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina
de 3 horas, menos de 100 hematíes/minuto, menos de 1.000 leucocitos/
minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es más práctico por lo
comentado que el recuento de Addis.


La microscopía óptica estandarizada común, es la técnica que actualmente
se utiliza en el laboratorio

Cristales
Se encuentran fácilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH.
Tienen poco significado clínico.
— Los cristales de ácido úrico aparecen en orinas con pH ácido, con especial
predisposición en pacientes con quimioterapia y gota.
— La determinación de ácido oxálico, presente a diferentes valores de pH,
es de poco interés diagnóstico. La oxaluria aumenta en la intoxicación
glicólica.

Células
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las técnicas
especiales como la de citocentrifugación-Papanicolau son para reconocer
cílindros celulares, células mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macrofágos,
y células neoplásicas

*Hematíes:
No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro
y a veces macroscópica se puede observar en pacientes con infección urinaria
cálculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis
renal.

*Leucocitos:
La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al
microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 células/
mm3. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 células/mm3,
que es el límite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecífico y
puede ser o no signo de infección, pero la gran mayoría de los pacientes con bacteriuria
sintomática o asintomática, tendrán piuria.


*Células epiteliales de los túbulos renales:
Normalmente hay menos de 2 células renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares y con un tamaño ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica
lesión tubular renal, como necrosis tubular aguda.


*Células del epitelio de transición:
También son escasas en un sedimento urinario normal. Son redondas u ovales, con un núcleo central y su incremento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterización o en neoplasias.

*Células epiteliales escamosas:
Son las de mayor tamaño y tienen núcleos
pequeños. Se observan cuando existe contaminación vaginal o metaplasia escamosa
de la vejiga

*Espermatozoides:
Tienen poca significación clínica


*Cuerpos ovales grasos:
Son células epiteliales tubulares que han absorbido
lípidos. Se observan en el síndrome nefrótico y la diabetes melitus. Están asociados
a lipidurias

*Fragmentos tisulares
Se identifican rápidamente debido a su gran tamaño. Aparecen en la necrosis
papilar renal y los tumores de vejiga.

*Cilindros renales
Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composición es la
mucoproteína de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumento
en la concentración de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente
se forman en la porción distal de la nefrona y en los conductos colectores.

Hay dos tipos: Hialinos y granulosos.